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03/05/2015 n235
La proliferación de nuevos estudios científicos y evidencias más firmes y constatadas dan paso a cambios en el área de la Medicina. Aunque con cautela y buena letra, estas pequeñas modificaciones suscitan grandes dudas en los pacientes, tanto en materia de prevención como de diagnóstico. ¿Lo que hace tiempo se daba por válido puede ahora no serlo, y viceversa? Cambios en los rangos de referencia de las analíticas, consejos pediátricos, vacunas y hasta el diagnóstico tumoral son algunos de los ejemplos más relevantes de los últimos años. Expertos explican en qué consisten y si han supuesto una mejoría o no en la salud de los pacientes.
Marta Escavias
La Medicina no es una ciencia exacta y continuamente los científicos realizan estudios en modelo animal y humano para avanzar en el tratamiento y prevención de patologías y, por tanto, mejorar la salud de las personas. Los resultados no siempre son lo esperado y a veces se pone en duda lo que se creía como acertado hasta la fecha modificándolo y otras sirve como complemento a las técnicas actuales.

Por ejemplo, el campo de los análisis clínicos es uno de los que mayor número de variaciones ha sufrido en los últimos años en aras de la prevención de la salud de la población. Los cambios en el aumento o en la disminución de los valores de referencia o de normalidad de las pruebas analíticas están a la orden del día. “Existen más de 1.500 pruebas analíticas de diagnóstico clínico, la sensibilidad de los reactivos es cada vez mejor y la prevención de enfermedades es una prioridad en el mundo de la Medicina”, explica Cristina Almirall, subdirectora del Centro de Análisis Clínicos Abacid, en Madrid.

Dentro de este campo, las ‘mutaciones’ han sido habituales en los niveles de lípidos. Hasta hace años el mínimo para dar positivo en colesterol en una analítica de sangre se situaba entre los 250 y 240 miligramos por decilitro (mg/dl); hoy, no se pueden superar los 200. Diversas sociedades médicas, como la Española de Arterioesclerosis, indican que es necesario profundizar en el estudio de una posible dislipemia con valores de colesterol superiores a los 200 mg/dl de cara a valorar el riesgo de patología cardiovascular. “La explicación radica en que dicho riesgo podría estar incrementado en los sujetos con valores por debajo de los antiguos de referencia”, añade Almirall. El cambio es por tanto positivo, ya que “de esta forma se puede empezar a prevenir la aparición de patología cardiovascular con antelación”, asegura.
¿Cómo prevenir la DM2?
Los niveles mínimos de glucosa establecidos para determinar si el paciente sufre o no diabetes, sobre todo la de tipo 2 (DM2) asociada a un deficitario estilo de vida, también varían en función del laboratorio donde se realice la analítica. El rango de referencia se sitúa entre los 65 y 105 o 110 mg/dl. En el caso de pruebas de estimulación para gestantes, como el Test de O’Sullivan, el rango de referencia sube hasta los 140 mg/dl. En la actualidad, la Asociación Americana de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan repetir la determinación en el caso de valores por encima de los 105 o 110 mg/dl. “En ayunas, los valores confirmados por encima de estas cifras deben ser estudiados para determinar la posibilidad de una diabetes, bien sea mediante curvas de glucemia o con la determinación de hemoglobina glicosilada”, apunta la experta.

Cristina Almirall, subdirectora del Centro de Análisis Clínicos Abacid, en Madrid.
Pero si lo que antes se establecía como valores normales podría seguir mutando en los próximos años, ¿de qué dependen entonces dichos cambios? “Los valores de referencia no son entes fijos”, asegura Almirall. De hecho, en diferentes estudios sobre la misma patología se puede encontrar que los rangos propuestos por los autores son distintos. Por ello, “habrá que jugar con los conceptos de sensibilidad y especificidad diagnóstica a la hora de fijar puntos de corte”, analiza. Algunos autores dan más importancia a evitar falsos negativos y buscan ensayos más sensibles, mientras que otras veces resulta más necesario asegurar los verdaderos positivos y diseñar rangos más específicos. Además, matiza que un mismo analito “se puede aplicar al estudio de diferentes patologías y cada una de ellas presenta unos rasgos propios”.


Adaptación al objeto de estudio
Los rangos de referencia o valores normales deben estar fijados para cada población que vaya a ser objeto de estudio con pruebas de laboratorio. Lo que ocurre es que muchas veces, critica Almirall, “los fabricantes de reactivos proponen unos rangos adaptados a su lugar de procedencia”. Ocurre con frecuencia que en España se utilizan reactivos de origen estadounidense, por lo que los rangos de referencia deben ser adaptados al país donde se emplean, ya que los hábitos poblacionales no son los mismos. “Nuestros proveedores suelen utilizar rangos estudiados en población europea, que se asemejan más a nosotros que los americanos”, argumenta la experta de Abacid.

Periódicamente se publican revisiones de diversas sociedades médicas que presentan nuevos valores de referencia adaptados a subpoblaciones por sexo, edad, embarazo, influencia de los ritmos circadianos, etcétera, que obligan a efectuar modificaciones. En otras ocasiones, simplemente tiene lugar un cambio de tecnología analítica o aparecen nuevas reacciones de reactivos con una mayor sensibilidad y, por lo tanto, nuevos valores.
Cambios pediátricos que suscitan muchas dudas
Valentín Alzina, especialista en Pediatría de la Clínica Universidad de Navarra. 
La Pediatría es otra de las áreas que a medida que avanzan los años digiere más cambios en sus indicaciones. Y esto trae de cabeza no solo a los especialistas, sino también a los padres, sobre todo, primerizos. ¿El recién nacido debe dormir boca arriba o boca abajo; se le puede bañar a diario; es mejor la lactancia materna que la artificial? Éstas son solo algunas de las cuestiones cuyo consejo pediátrico ha variado en los últimos años.

Si hace veinte años los progenitores no reparaban en la postura del bebé para dormir, “hoy en día se ha comprobado que simplemente cambiándole de decúbito prono a decúbito supino el síndrome de muerte súbita ha descendido a la mitad, aunque no se sabe la causa”, explica Valentín Alzina, especialista en Pediatría de la Clínica Universidad de Navarra. En este sentido, de igual manera han cambiado otros hábitos, como “evitar colchones blandos, no fumar en presencia de lactantes y niños en general o un aumento de la incidencia de la lactancia materna”, añade. En este último punto son muchos los dimes y diretes que circulan a su alrededor. “Muchos creen que si el niño no engorda con la lactancia materna es porque la leche es de mala calidad o está aguada”, critica el experto. Y nada más lejos de la realidad: “En las primeras semanas, la lactancia cambia en composición, pero nunca es de mala calidad o aguada. El problema radica en la cantidad”.

Otro cambio importante es que hasta hace años no se aconsejaba bañar a los recién nacidos todos los días, sobre todo cuando el cordón umbilical no se había caído, mientras que ahora se suele hacer todos los días. “Antes no se hacía porque no se tenían las condiciones adecuadas o se pensaba que podía ser perjudicial, pero es adecuado especialmente si el bebé se relaja con ello”. Sólo puede ser contraproducente en el caso de niños con dermatitis atópica, “donde los baños serán más breves, se limitará el uso de jabón y se hidratará bien la piel”, aconseja.

La aparición de rinorrea verdosa no es en absoluto indicativo para la administración de antibióticos, “otro error frecuente”, comenta Alzina. La infección por virus después de unos días puede dar este color a las secreciones nasales.

El sueño de los pequeños tampoco está exento de polémicas. “Aquí lo más importante es mantener un horario, en la medida de lo posible, y conductas constantes para que vaya aprendiendo”, sostiene Alzina. En la alimentación, lo mismo. “Horarios, cinco comidas al día y evitar que ‘pique’ entre horas”.


Calidad de los procesos diagnósticos moleculares
Uno de los grandes asuntos en discusión entre las sociedades científicas es que se habla mucho de las limitaciones en el acceso a determinados fármacos, relegando a un segundo plano la calidad de los procesos diagnósticos moleculares tan novedosos. “Éstos requieren una tecnología muy elevada y precisan controles de calidad y acreditaciones por parte de los laboratorios de alto nivel que no se están garantizando en todos los casos”, expone Antonio Llombart, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Tanto ésta como la Sociedad Española de Anatomía Patológica trabajan “para dejar claro que este es un tema crítico y para garantizar el acceso a pruebas diagnósticas, pero con los máximos estándares de calidad”.

El problema, apunta el experto, es tener la seguridad de que esa prueba esté bien hecha. De esta determinación va a depender un tipo de tratamiento dirigido. “Si ésta no se ha realizado bien y el paciente es un falso negativo o positivo, se le puede dar un tratamiento que no le sirve y es muy caro, perdiendo la oportunidad de un tratamiento eficaz y eliminando oportunidades de recuperación”. Llombart asegura que se han de tener garantías de que las técnicas diagnósticas moleculares deben estar acreditadas con controles de calidad de los laboratorios, al igual que las tienen los TAC, las resonancias. “Se está cuestionando si estamos en la misma situación todas las comunidades autónomas y hospitales”.

Vacunas, avance más importante en Medicina infantil
¿Las vacunas producen enfermedades? Es una de las preguntas que, en pleno siglo XXI, todavía siguen planteándose algunos padres. “Las vacunas probablemente son uno de los avances más importantes en la Medicina infantil y es una de las principales causas de la disminución de la morbi-mortalidad infantil a nivel mundial”. Las vacunas, continúa Alzina, “pueden producir efectos como fiebre, irritabilidad, pero nunca enfermedad”.

David Moreno, coordinador del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. 
Ahora bien, los cambios en el calendario vacunal también son constantes. “En los dos últimos años han aparecido nuevas inoculaciones, como la del meningococo B (sobre todo para los niños más pequeños) y la del herpes zóster (adultos de entre 50 y 60 años)”, explica David Moreno, coordinador del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP). No obstante, las principales novedades se basan en la experiencia positiva que se va acumulando con las ya conocidas. “Cada vez contamos con más datos acerca de beneficios y seguridad de vacunas aparecidas en los últimos 10-15 años, como la varicela, neumococo, rotavirus y papilomavirus, lo que hace que se vayan incorporando a todos los calendarios vacunales”, asegura.

Asimismo, también ha habido vacunas que pese a ser recomendadas por el CAV-AEP en su calendario actualmente no están disponibles en las farmacias comunitarias españoles y su uso es solo hospitalario. Esto ocurre con las del meningococo B y la varicela.

“La eliminación de una vacuna del calendario supone un paso atrás en la política sanitaria de prevención y erradicación de una enfermedad determinada, sobre todo cuando ha demostrado eficacia y seguridad”, establece Rafael López, jefe de Pediatría de Hospitales Nisa en Valencia.

Jaque a la vacuna de la varicela
En junio de 2014, las autoridades sanitarias españolas acordaron clasificar la vacuna de la varicela como medicamento de uso hospitalario. Esta medida, única en Europa, “no obedece a ninguna razón de seguridad o de falta de eficacia”, apuntan desde el CAV-AEP. Es más, aseguran que las razones dadas por el Ministerio de Sanidad para justificar esta decisión se basan en hechos no demostrados científicamente, como que vacunar en vez de pasar la enfermedad en la infancia provocaría más problemas a largo plazo al desplazar el virus a la población adulta, donde hay mayores complicaciones. “No hay datos que demuestren esta hipótesis, pero sí de que la vacuna evita varicelas, sus complicaciones y, también, muertes”, aseveran.

Buenas previsiones en oncológicos
Rafael López, jefe de Pediatría de Hospitales Nisa en Valencia.
En materia de diagnóstico, una de las áreas que mayor evolución ha experimentado es la Oncología. Siendo una de las patologías que más muertes provocan al año, después de las cardiovasculares, es claramente una buena noticia. Hasta hace casi diez años, “el diagnóstico era puramente histológico, basándose en la biopsia y el análisis clásico por microscopía de las características del tumor”, manifiesta Antonio Llombart, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Ahora, ya está completamente superado por la biología molecular: “La histología clásica sigue siendo determinante, pero no permite clasificar de la forma más adecuada todos los tumores”. El trabajo de las técnicas de biología molecular consiste en “definir las características y clarificar los marcadores pronósticos y predictivos”.

Dichos avances son los responsables de las mejorías en el tratamiento, sobre todo entre los tumores más frecuentes, como son los de mama, pulmón y colón, según datos del estudio ‘El cáncer en cifras’, de la SEOM. Y es que los pacientes ya no solo cuentan con un informe histológico de adenocarcinoma, sino que “ahora tenemos una serie de mutaciones que se pueden estudiar a nivel molecular que permiten una subclasificación y determinan cuál puede ser el pronóstico y a qué tratamientos respondería bien el paciente”, subraya Llombart.

Antonio Llombart, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).
Dicha mejora en la capacidad diagnóstica ayuda a ajustar los tratamientos. Sin ir más lejos, aunque los casos de cáncer de mama han aumentado en la última década, se hace mucha menos quimioterapia y “es gracias a que podemos identificar qué tumores realmente no lo necesitan o no se van a beneficiar”, esgrime el responsable de la sociedad científica. Obteniendo los mismos resultados en salud se consigue reducir tanto el costo como el sufrimiento para los pacientes.

Sea como fuere, la ciencia es dinámica. La mejoría de los pacientes y la erradicación de enfermedades son una prioridad en todo el mundo. Partir de premisas más firmes gracias a los resultados científicos favorece que nuevas técnicas diagnósticas, consejos y prácticas clínicas pasen a imponerse y a reemplazar a las anteriores, persiguiendo siempre una mejora de la salud de los ciudadanos.