¿Quiere recibir Revista Médica en su correo de forma gratuita?
19/04/2015 n233
El empleo en Medicina de terapias de electroshock, uso de fórceps o ventosas, cesáreas e, incluso, amputaciones continúa dando miedo a los pacientes. Son términos que no gozan de muy buena fama y que preocupan a las personas que tienen que pasar por ello. Pero, ¿son opiniones con base científica o leyendas populares? Especialistas en cada materia explican en qué casos el desconocimiento juega en contra de la indicación o si, por el contrario, son la última solución a un problema que puede presentar una vía alternativa y mucho menos traumática.
Marta Escavias

Psiquiatría, Radiología, Ginecología y Diabetología son las áreas de la Medicina que mayor controversia han suscitado siempre entre la población general, bien sea por el rechazo a la aplicación de alguno de sus tratamientos o bien por la puesta en duda de alguna de sus prácticas clínicas. Por ejemplo, la Ginecología nunca ha estado exenta de polémica. En los últimos años son muchas las informaciones que se están publicando sobre un creciente e innecesario número de cesáreas en los hospitales.

A priori, “todas las mujeres piensan que van a tener un parto normal por vía vaginal y eso sería lo correcto”, indica Txantón Martínez-Astorquiza, presidente de la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), pero lo cierto es que en España y en el resto del mundo se está cometiendo un abuso de esta práctica ginecológica. “Cuando va a dar a luz, la mujer debe conocer las estadísticas del centro en tasa de cesáreas, partos instrumentales y, en general, confiar en los médicos”. Lo que está claro, matiza, es que “globalmente hay que pensar que los partos sean por vía vaginal”.

Ahora bien, hay un caso en que la cesárea es ineludible. “Si hay una placenta previa que ocluye la salida del feto a través de la vagina, no hay otra opción”, explica el ginecólogo. El resto, apostilla, “son opinables”. Tal es el caso de los partos en los que el bebé viene de nalgas, situación en la que, desde hace poco, se está aconsejando la cesárea. “Hace cincuenta años todos estos partos se realizaban por vía vaginal y no pasaba nada”, critica.

Según un comunicado emitido recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cesárea podría ser necesaria cuando el parto vaginal entrañe un riesgo para la madre o el bebé, por ejemplo, debido a un trabajo de parto prolongado o sufrimiento fetal. Por todo ello, la cesárea debe hacerse cuando esté indicada y los ginecólogos cuentan con protocolos que deben cumplir. El problema, añade Martínez-Astorquiza, es que “también existen limitaciones por parte de los hospitales, de la formación del equipo que lleva el parto, de si tiene unidad neonatal o no, etcétera”.

¿Cuáles son las consecuencias? La vía natural del parto es la vaginal y la no natural es la abdominal. En este sentido, una cesárea supone someter al cuerpo de una mujer a una intervención, con las consecuencias que ello conlleva, “como pueden ser lesiones, hemorragias o infecciones; es decir, las mismas que con cualquier otro tipo de cirugía”. Además, se aconseja que no se realicen más de tres cesáreas en la misma mujer, por peligro de rotura uterina, entre otros motivos.
Partos instrumentales
Los partos instrumentales tampoco gozan de muy buena fama entre las parturientas. Una fama que, según la opinión del especialista de la SEGO es injustificada. “Se piensa que usamos unos hierros para sacar al bebé y que le hacen daño, pero esto no es verdad”, asevera. En general, el uso de fórceps es un método que se emplea bien y resulta muy útil en la Obstetricia moderna si la paciente cumple una serie de indicaciones. “No es un recurso para sacar algo que es imposible como muchos piensan”, advierte.

Txantón Martínez-Astorquiza, presidente de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO


Su uso está indicado siempre que haya que acortar un expulsivo, así como el de ventosas o espátulas. “Se emplea cuando el médico decida que es necesario para una expulsión rápida, con una paciente en dilatación completa y a la que tiene que ayudar a que nazca porque la madre no puede o por otros motivos médicos”, explica.

Al contrario de lo que se piensa, en la mayoría de los casos no deja ninguna secuela. En otras, son tan leves que desaparecen a los pocos días, como mayores desgarros en la madre y en el feto alguna lesión cutánea, del cuero cabelludo o algún pequeño hematoma.

En el Hospital Universitario de Cruces, en Bilbao, donde trabaja Martínez-Astorquiza, existe una tasa del 25 por ciento de partos instrumentales, de los cuales en el 10 por ciento se emplea el uso de fórceps y en el resto ventosas y espátulas.
Más cesáreas de las recomendadas
Desde 1985, y según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la comunidad internacional considera que la tasa ideal de cesáreas debe oscilar entre el 10 y el 15 por ciento. Estudios revelan que cuando la tasa se acerca al 10 por ciento disminuye el número de defunciones maternas y de recién nacidos, pero cuando la frecuencia se sitúa por encima de esta cifra, no hay indicios de que mejoren las tasas de mortalidad.

En España y según los últimos datos disponibles del Sistema de Información de Atención Especializada del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, la tasa de cesáreas en 2012 en centros públicos fue del 21,9 por ciento, cifra que se dispara en los centros privados hasta el 35,1 por ciento. ¿Cuáles son los motivos de esta disparidad de cifras? Martínez-Astorquiza, indica que podrían achacarse a que “en los centros privados a veces solo hay un ginecólogo que debe acompañar a la mujer durante todo el parto y si se practica una cesárea el proceso será más rápido”. Otro motivo es que “se interponen numerosas demandas judiciales por parte de la parturienta al ginecólogo u obstetra por mala praxis durante el parto por vía vaginal, así que algunos profesionales deciden curarse en salud y recurrir a la cesárea”.
Electroshock
Cuando a un paciente psiquiátrico se le indica que ha de someterse a una terapia electro-convulsiva (TEC), comúnmente denominada electroshock, suele surgir en él una primera sensación de rechazo acompañado de miedo. Su uso como forma de alineación e incluso de tortura en el pasado son los responsables del estigma que rodea dicha técnica. Nada más lejos de la realidad, porque aunque se inventase a finales de los años 30 en el siglo XX, ha sido completamente renovada y presenta muy buenos resultados en el área de la Psquiatría.

Si bien es cierto que “el concepto es antiguo porque se produce una convulsión de una forma segura, la tecnología es totalmente nueva”, asegura Eduard Vieta, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínic de Barcelona. Actualmente, se monitorizan todas las variables de salud, incluido el registro electroencefalográfico que permite medir la dosis terapéutica. El miedo que pueda suscitar no tiene que ver con su antigüedad, sino “más bien con el estigma asociado a las enfermedades mentales y a sus tratamientos en general, a la necesidad de anestesia y al hecho de que todos ligamos electricidad con riesgo y dolor, cuando en realidad no causa dolor alguno”, asegura Vieta.

Es más, “se considera que este procedimiento terapéutico está siendo infrautilizado en muchos sectores psiquiátricos, no solo por aspectos ideológicos sino también por las dificultades de acceso y, en particular, por el estigma social que conlleva”, asegura Julio Bobes, investigador principal del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (Cibersam).

Eduard Vieta, jefe de Psiquiatría
del Hospital Clínic de Barcelona


Y es que la TEC permite devolver la salud a sujetos que se hallan en estado grave de desconexión de la realidad, catatónicas o con impulsos irrefrenables de suicidio. De hecho, “las personas más partidarias de su uso son aquellas que se han curado gracias a esta técnica y sus familiares, y las más reacias, las que nunca la han visto ni conocen sus bases científicas”, añade Vieta.

La TEC consiste en una estimulación cerebral breve con el propósito de provocar una liberación de neurotransmisores a través de una convulsión controlada. Tampoco es el último recurso para lograr la mejoría de un paciente, pero “sí es cierto que se reserva para casos de determinada gravedad y complejidad, ya que requiere una infraestructura notable (aparataje, anestesista experto, profesionales especializados) y no está indicado en todos los casos”. Obviamente, “siempre se da bajo consentimiento informado”, recalca Vieta.

En la actualidad, la indicación se realiza en “pacientes mentales graves tanto psicóticos como depresivos, a los que no se ha conseguido un nivel de mejoría suficiente con los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos convencionales”, matiza Bobes.
Minimización de riesgos

Julio Bobes, investigador principal del Cibersam

Otro mito que rodea esta técnica son los riesgos para el paciente. Vieta asegura que son bajísimos, ya que la anestesia es extremadamente breve y la estimulación eléctrica de bajísima amplitud: “Como mucho, se pueden experimentar lagunas de memoria de los minutos más próximos al tratamiento y cefaleas”. Estas situaciones que afectan al estado vigil y a la memoria, asegura Bobes, “suelen revertir sin intervención farmacológica alguna durante las semanas posteriores al cese del tratamiento”. Sería, por tanto, más aconsejable que el paciente valorase los resultados positivos. “Gracias a la TEC se logra la recuperación completa de las funciones mentales y el libre albedrío del enfermo”, opina Vieta.

Además de los fármacos que normalmente se prueban antes de indicar la TEC, “existen alternativas en casos de no respuesta a esta técnica, como la infusión de ketamina o la estimulación cerebral profunda, pero son tratamientos todavía más restringidos”, señala el jefe de Psiquiatría del Hospital Clínic.

Hace dos décadas, cien mil pacientes al año en el mundo recibían este tratamiento, una cifra que ha podido doblarse hasta la fecha. Sin embargo, no en todos los centros están disponibles estas terapias. A falta de datos estadísticos a nivel nacional, “el registro de Cataluña estima que la TEC se administra a mil pacientes al año en una población de siete millones de habitantes”, apunta Bobes.

Moisés Robledo del Corro, secretario de Información de SEMG

Deberes deontológicos
Las pruebas de carácter invasivo, ya sean diagnósticas o terapéuticas suelen generar cierta inquietud en los pacientes. En este sentido, Moisés Robledo del Corro, secretario de Información de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), recuerda que “deontológica, profesional y legalmente el médico está obligado a informar a los pacientes de las diferentes opciones, del porqué y de sus consecuencias”.

El médico, como profesional, recomienda la que considere más apropiada, pero se decide de manera conjunta. Además, indica, hay que recordar que cualquier procedimiento invasivo es el paciente quien lo autoriza y que existen protocolos actuales y guías de actuación clínicas consensuadas por sociedades científicas que deben utilizarse.
Amputaciones
Muchos asocian las amputaciones a los accidentes de tráfico y piensan que, ligadas a una enfermedad, su práctica ya es cosa del pasado. Pero, lamentablemente, están a la orden del día, sobre todo entre los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), los más vulnerables a sufrirlas. Las cifras hablan por sí solas. Según datos de la Federación Española de Diabetes (FEDE), estos pacientes presentan hasta un 70 por ciento más de riesgo. Es más, España es el segundo país del mundo, sólo superado por Estados Unidos, con más amputaciones de miembros inferiores a causa de la DM2, con una tasa de 3,19 por cada 1.000 afectados. En concreto, este tipo de afecciones representan siete de cada diez amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior, apuntan desde FEDE.

Pilar García Durruti, jefa del Servicio de Endocrinología del Hospital HM Montepríncipe


¿Existe una alternativa a las amputaciones? La buena noticia es que sí y esta pasa por la prevención, indican desde FEDE. “Es fundamental para evitar este tipo de afecciones y para eso ayudan las revisiones periódicas”. Por ello, antes de llegar a una amputación se deben establecer una serie de controles para que esta enfermedad crónica no progrese. “Llevar una vida sana, detección precoz, práctica de deporte y alimentación saludable son factores a tener en cuenta para frenar el avance de la patología y complicaciones como las amputaciones”, aconsejan desde FEDE.

La pérdida de extremidades es una preocupación real que puede generar un trauma para el diabético. Así, siempre que sea posible, la amputación es una complicación que tanto pacientes como médicos se esfuerzan por evitar. Se calcula que el 85 por ciento de las amputaciones son prevenibles mediante la educación y la intervención temprana. Sin embargo, “la cirugía a veces puede resultar la mejor manera de controlar una infección grave que podría resultar fatal para el paciente o precisar una amputación más traumática en el futuro”, apostillan en FEDE.

Los pies son los miembros más susceptibles de sufrir una amputación en pacientes diabéticos, debido a dos complicaciones: daño en los nervios y mala circulación. Sin embargo, “el número de este tipo de amputaciones no ha disminuido en los últimos años”, apunta Pilar García Durruti, del Servicio de Endocrinología del Hospital Universitario HM Montepríncipe, en Madrid. Esto se debe a que los pacientes llegan en fases ya avanzadas porque desconocen cómo empieza el proceso de úlcera o mal perforante plantar. “No saben que, a veces, empieza simplemente por una pequeña dureza en el pie porque apoyan mal o por una rozadura. Les falta información”. En primer lugar, la experta señala que “se debe hacer prevención primaria junto a podólogos para evitar la aparición de úlceras en las zonas de mayor presión y, en sujetos con arteriopatía distal ya establecida, se usarán técnicas de revascularización para evitar las amputaciones”.
Pruebas obsoletas
La Radiología es una de las áreas de la Medicina que más respeto da a los pacientes, ya que se sabe que una exposición permanente a la radiación no resulta beneficiosa para la salud. En este campo sí existen pruebas que, a juicio de Javier Arias, radiólogo del Hospital General de Villalba (Madrid) podrían resultar algo anticuadas. Es el caso de la radiografía de columna lumbar. “Ante una lumbalgia no complicada, es decir, cuando no existan signos de alerta, como un traumatismo reciente, uso prolongado de corticoides, historial de cáncer, etcétera, no es necesaria ni está indicada la radiografía de columna lumbar, aunque en la práctica clínica se siga recomendando”, advierte.

La lumbalgia, además de ser muy prevalente, es un proceso benigno en el cual la no realización de pruebas radiológicas supone una importante disminución de estudios diagnósticos, además de un ahorro económico para el sistema público de salud y de una reducción de la dosis de irradiación para los pacientes, según aconseja la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram).

Según los especialistas, el desconocimiento por parte de los pacientes sigue jugando una mala pasada a la hora de recibir la indicación de ciertos tratamientos. Y es que la Medicina no para de renovarse día a día y de tratar de poner en práctica los tratamientos más eficaces con la última tecnología disponible para ayudar a los pacientes, y esto no incluye solo técnicas nuevas, sino también la renovación de las ya existentes que han demostrado resultados muy positivos.