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08/03/2015 n227
La detección y prevención de los malos tratos es una de las muchas tareas a las que se enfrentan los médicos de Atención Primaria a diario. Mujeres, niños y ancianos son los colectivos más vulnerables a este tipo de agresiones. Por la consulta no solo pasan las víctimas, sino que, en muchos casos, van incluso acompañadas del propio agresor que busca la impunidad de sus actos y controlar la situación. Las habilidades del facultativo para entrevistar en privado a los afectados y generar un clima de confianza con ellos ayudarán a que pueda distinguir entre una sospecha o la certeza de maltrato. A raíz de ahí, deberá poner en marcha el protocolo de actuación, emitir el parte de lesiones y ponerlo al corriente de las autoridades judiciales para evitar consecuencias fatales.
Marta Escavias
El médico de Atención Primaria (AP) tiene un papel básico como cuidador de la salud de la población y, específicamente, de las personas más vulnerables. Precisamente, la mayoría de sujetos afectados por malos tratos, ya sea por algún episodio de violencia de género (mujeres) o doméstica (niños y ancianos), acuden a la consulta de su médico en algún momento como primera medida de socorro.

“Todos los médicos hemos atendido casos de malos tratos. La confianza que generes en el afectado es fundamental para que la víctima sea capaz de hablar del problema y se abran las puertas de ayuda”, explica Vicente Baos, médico de familia del Centro de Salud de Collado-Villalba (Madrid). Dicha ayuda comprende la activación de un protocolo acorde a cada caso concreto.

La actuación del profesional de AP siempre debe comprender “una escucha activa, no justificar la violencia y manifestar la confidencialidad de la exposición que nos transmite el paciente. No emitir juicios y que sepa que estamos abiertos a ayudarle”, asegura María Vega Martínez, responsable del Grupo de Salud de la Mujer de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
Así se activa el protocolo
Una vez que el médico tiene la certeza de que existen malos tratos debe activar el protocolo de actuación. Una de sus obligaciones es la comunicación de esta circunstancia a la autoridad judicial a través de un parte de lesiones. Además, tiene el deber de recoger todo lo sucedido en el historial clínico, que será el documento legal más importante en relación con la atención sanitaria de un paciente.

María Vega Martínez
El parte de lesiones tiene como finalidad poner en conocimiento de la autoridad judicial un hecho que, presuntamente, puede ser delictivo. No obstante, recuerda Rafael Teijeira, profesor de Medicina Legal de la Universidad de Navarra, “hay que tener en cuenta que al médico no le corresponde investigar, sino que su función es meramente comunicar”.

El contenido de este parte variará en función de cada caso concreto. Por ejemplo, si se trata de una pelea puntual debe informar sobre ella, pero si se da un caso de violencia doméstica o de género, se entiende que este parte debe ser más completo. “Incluirá otras cuestiones como el estado anímico del paciente y una valoración del riesgo, aunque sea difícil”, añade Teijeira.

La mayoría de las comunidades autónomas tiene establecidas una serie de guías para los profesionales asistenciales en las que se explica cuál es la forma de actuar en función de que se tenga la certeza o la sospecha de que existen malos tratos.


El maltratador también
acude a la consulta

Uno de los casos que se da con mayor frecuencia en las consultas es que el afectado o víctima acuda acompañado del propio maltratador, lo que, lamentablemente, dificulta la detección y labor de protección del facultativo. En estas situaciones, “la única opción es abordar con profesionalidad las circunstancias”, aconseja Vicente Baos. Y es que el maltratador “va a querer controlar en todo momento la situación y a la víctima para salir impune”. De hecho, “suele ser artificialmente cariñoso con ella”, comenta Rafael Teijeira.

El profesional deberá tener habilidades suficientes para conseguir una entrevista con la víctima sin la presencia del agresor, sobre todo en el caso de las mujeres y los ancianos. Para valorar si la lesión es intencional, como insistirá el maltratador, o accidental, “se plantearán preguntas específicas sobre cómo se ha producido la lesión y se valorará si existe coherencia entre lo que se dice y lo que vemos”, matiza Teijeira. Si va cambiando la versión conforme se formulan las dudas, será un claro indicador de malos tratos.

Cómo actuar con un niño
Rafael Teijeira
En el caso de los menores, también existen hojas de notificación de riesgo y maltrato infantil en la mayoría de las comunidades autónomas, que ponen en conocimiento a los servicios sociales municipales la sospecha o certeza de los malos tratos.

Ante una situación de certeza se pondrán una serie de mecanismos en marcha. Si la edad del niño lo permite, la entrevista se realizará con él a solas. “El especialista debe mostrar una actitud cariñosa para crear un clima relajado y estar acompañado de otro sanitario cuando realice el examen médico”, sostiene Martínez. Además, “se valorará el riesgo vital, se registrará y se derivará según precise”, continúa.

“El médico puede tomar medidas que igual no están justificadas desde el punto de vista asistencial por la entidad de las lesiones, pero sí por tratarse de un caso concreto de violencia”, aclara Teijeira. Si el menor aparece con lesiones que se consideran intencionadas por alguien de su entorno, el profesional le puede ingresar en un centro sanitario para protegerle o avisar a los servicios de bienestar social para que se inicie un expediente de protección. Es decir, “separarle del medio donde se está produciendo esa situación de violencia”.

A priori, son los padres los que deciden por él, pero el pediatra tendría la capacidad de decisión para ingresarle incluso contra el criterio paterno. En estos casos, se avisaría de inmediato al juzgado de guardia y a la fiscalía de menores. Y también a los servicios sociales para iniciar un expediente de desprotección si se considera que el menor está en riesgo. Afortunadamente, “en nuestro país existe un control pediátrico muy importante y exhaustivo que sirve para detectar con precocidad este tipo de situaciones”, apostilla Teijeira.
Pistas que pueden alertar al médico
En España existe un protocolo común de actuación ante la violencia de género (VDG) que fue elaborado en el año 2007 por la Comisión contra la VDG del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a instancias de la Ley Orgánica 1/2004 de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género. Este protocolo común ha sido revisado y actualizado en el año 2012. Asimismo, existen guías de actuación sanitaria en las distintas comunidades autónomas en sintonía con él.

Cualquier mujer es vulnerable a sufrir un episodio de malos tratos. “Se ha comprobado que existen casos en todos los estratos socioeconómicos”, lamenta Teijeira. Ahora bien, la forma de actuación es más complicada que en los menores. “No será la misma si la víctima entiende y admite que sufre violencia que si lo niega. Ni tampoco será igual si es ella la que está pidiendo ayuda o es el profesional el que tiene la sospecha”, argumenta Ana Rosa Jurado, del Grupo de Trabajo de la Mujer de la Sociedad Española de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen).

Ana Rosa Jurado
En estos casos, ayuda la existencia de unos signos específicos de sospecha que alertan al profesional para una detección activa. Son, por ejemplo, “la frecuentación, abandono o sobreconsumo de medicamentos; quejas múltiples, erráticas y variables; cambios de peso injustificados, embarazos no deseados, etcétera”, enumera.

En fases muy iniciales, el mero hecho de que el médico pregunte y se interese por la relación de pareja hace que la mujer pueda considerar en un futuro pedirle ayuda. Ante la sospecha, plantear una duda sobre determinados aspectos de la relación que para ella son normales, pero que, en realidad, no lo son, puede ser lo más adecuado.

Si, por el contrario, la violencia es reconocida y aunque la víctima no esté dispuesta a revelarlo, hay que informarla de los recursos disponibles tanto para ella como para sus hijos en cada comunidad, registrar el problema de salud en su historial clínico, comentar con ella las posibles consecuencias y hacer los partes de lesiones físicas y psíquicas pertinentes.

Cuando la mujer presenta lesiones, aunque el personal sanitario tenga fundadas sospechas de la existencia de malos tratos, pero la víctima se niega a denunciar, “se aconseja al facultativo comunicar a la fiscalía la situación. Esta decidirá en base a los indicios la situación procesal”, añade Jurado.


La pareja,
principal agresor

Según los últimos datos disponibles del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en 2014 murieron a manos de sus parejas o exparejas 53 mujeres. El año anterior, tal y como recoge el Instituto Nacional de Estadística (INE), las víctimas mortales fueron 54. Según la relación entre la víctima y el agresor, en 31 casos eran pareja (cónyuges, compañeros sentimentales o novios) y en 23 eran expareja o estaban en fase de ruptura. Por grupos de edad, las víctimas mortales con 30 o menos años fueron catorce, las que tenían entre 31 y 64 años fueron 33 y las de 65 o más fueron 7.

Ancianos, el colectivo más difícil
En el caso de los menores, también existen hojas de notificación de riesgo y maltrato infantil en la mayoría de las comunidades autónomas que ponen en conocimiento a los Servicios Sociales municipales la sospecha o certeza de los malos tratos.

Vicente Baos
El colectivo anciano es el problema más difícil de evaluar y conocer para el profesional de Primaria. “La queja sutil sobre los cuidados que reciben puede ser un síntoma de alerta”, apunta Baos. En este grupo etario, los más propensos a una situación de malos tratos suelen ser aquellos con deterioro cognitivo, un mal grado de higiene y nutrición, aislamiento o con poco contacto social. “Hay que ser muy cuidadoso en la exploración del problema y usar un lenguaje muy neutro y abierto”, comenta Baos.

La entrevista se debe realizar a solas con el anciano que se sospeche que puede ser víctima de maltrato y, posteriormente, con él y su cuidador “para ver el cambio de actitud y la relación existente entre ambos”, expone Martínez.

En estos pacientes son necesarias dos valoraciones. Por un lado, una de tipo geriátrica global, que incluya exploración física para detectar malnutrición, mala higiene, búsqueda de marcas de ataduras y deformidades que pueden hacer sospechar de fracturas ocultas. Y por otro, de su capacidad mental, de trastornos afectivos que sirvan para diferenciar cuadros depresivos o demencias y de sus capacidades funcionales.

Del criterio y profesionalidad del sanitario dependerá, por tanto, el bienestar de la salud de sus pacientes. A las tareas del médico se añade el hecho de poner en tela de juicio la información que aportan víctimas y agresores, y ser una pieza clave en el engranaje de los procesos judiciales a sujetos responsables de los malos tratos. De esta manera, se convierte en un vigilante de la salud de personas que, en ocasiones, necesitan mucho más que un tratamiento farmacológico.