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01/03/2015 n226

Estas instrucciones pueden ayudarle a comprender el aluvión de informaciones de los últimos días y de los que están por venir. Las páginas de este manual esclarecerán el significado de términos como antivirales, sofosbuvir, registro de pacientes, plan estratégico… e identificarán a los principales protagonistas de la historia. ‘Revista Médica’ le invita a adentrarse sin perderse en un mundo, el de la hepatitis C, del que todos hablan, pero pocos entienden completamente.

Eduardo Ortega y Jesús Vicioso

Antes de comenzar
La historia de la hepatitis C es reciente: la enfermedad es descubierta en 1989, cuando se comprueba que la mayor parte de casos de hepatitis no A y no B estaba causada por el mismo virus. “A partir de ahí se conoce rápidamente su mecanismo de funcionamiento y los distintos genotipos, hasta siete”, explica Juan Antonio Pineda, presidente del Grupo Español de Hepatitis de la Sociedad España de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc).

Hay genotipos del virus de la hepatitis C más habituales que otros dependiendo de la zona geográfica de la que se trate. El 1a y el 1b son los más frecuentes y aparecen normalmente en Europa, Estados Unidos y Japón. Los 2 y 3 se encuentran distribuidos por todo el mundo, mientras que el 4 es habitual en Oriente Medio y África central. Finalmente, el genotipo 5 es frecuente en Sudáfrica y el 6 se encuentra principalmente en Asia.

Pineda apunta que en el mundo hay alrededor de 150 millones de personas infectadas con el virus, aunque, seguramente, serían más si en los países en vías de desarrollo hubiera métodos para detectarlo mejor. De hecho el infradiagnóstico es uno de los mayores problemas al que se enfrentan los expertos de salud pública a la hora de medir esta enfermedad. La situación está revestida de tal emergencia que en 2010 tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la Unión Europea (UE) instaron a los organismos públicos y privados a impulsar acciones de mejora en su abordaje, lo que ha derivado en una conciencia sobre la importancia de la enfermedad que ha ido aumentando progresivamente y que ha generado que se desarrollen planes específicos en países como Francia y Escocia, y al que se sumará, cuando sea aprobada, la estrategia nacional española.
Para empezar…
En la escala más científica, para el desarrollo de los tratamientos de hepatitis C ha sido clave lo aprendido con otras enfermedades víricas, fundamentalmente en VIH. Pero lo que ha llevado a la eclosión de fármacos que hay en esta área en estos meses ha sido que no son productos biológicos sino moléculas pequeñas, inhibidores enzimáticos de diseño que son mucho más fáciles de desarrollar que un anticuerpo monoclonal.

Francisco Zaragozá, catedrático de Farmacología de la Universidad de Alcalá de Henares

Rubén Moreno y Alfonso Alonso,
en la presentación del plan estrategico

y miembro del Consejo Asesor de Sanidad lo tiene claro: “El denominador común de muchas líneas de investigación actuales es: si tengo un inhibidor enzimático, busco una diana sobre la que actuar’”. Y una de las más atractivas, debido al gran número de pacientes afectados en países desarrollados, es la de la hepatitis C.
Historia farmacológica
Hasta hace no demasiado, la hepatitis C se trataba con dos fármacos esencialmente: la ribavirina, un análogo sintético de nucleósidos, y el interferón pegilado, pero el uso de estos fármacos, sobre todo del segundo, está asociado a numerosos efectos secundarios que afectan al 50 por ciento de los enfermos que los toman, como fiebre, escalofríos, decaimiento, problemas de estómago e intestino y dolores de cabeza, de las extremidades y de los huesos. El precio de los dos productos es bajo, al haber vencido la patente de ambos.

La primera gran revolución de la hepatitis C no tuvo lugar hasta 2011, y llegó con los inhibidores de la proteasa. Con esta clase terapéutica se abría una abanico de ventajas que hasta ahora eran desconocidas para esta enfermedad, con un alto nivel de eficacia y de respuesta en los pacientes con el genotipo más habitual en España (el 1), que alcanzaba hasta el 55 por ciento.

Sin embargo, estos medicamentos, boceprevir y telaprevir (de MSD y Janssen, respectivamente), también abrieron el debate de los costes que supone el tratamiento farmacológico de la hepatitis C. Su elevado precio disuadió a muchas comunidades autónomas de expandir y facilitar su uso, según profesionales médicos y asociaciones de pacientes, que en varias ocasiones denunciaron esta situación.
GLOSARIO DE TÉRMINOS

Antivirales
Medicamentos en los que se basan las nuevas terapias contra la hepatitis C, relegando a un segundo plano el interferón por sus efectos secundarios e inferior eficacia.

Comité científico
Nada más poner en marcha el desarrollo del Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C, el Ministerio de Sanidad creó el comité científico que se encargará de coordinar la redacción del borrador que acaba de salir a la luz. Su nombramiento no solo calma las reticencias de los pacientes y de las sociedades científicas, sino que avala el gran paso que ha decidido dar el departamento de Alfonso Alonso al poner al frente a expertos nacionales e internacionales.

Sofosbuvir (Sovaldi)
Fármaco antiviral de la farmacéutica estadounidense Gilead aprobado por las autoridades reguladoras de la Unión Europea y Estados Unidos en 2013. Revolucionario en el tratamiento de la hepatitis C al lograr tasas de curación de 90 por ciento, y superiores cuando es asociado a otros fármacos innovadores.

Pacientes
Dos son los grandes colectivos que agrupan a los enfermos con el virus, cada uno con sus maneras de encarar y plasmar sus reivindicaciones. La que más solera institucional e histórica cuenta es la Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (Fneth), y de más reciente creación está la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C (Plafhc). Mientras que la primera ha hecho sus peticiones de una manera mucho más moderada y viendo cada paso como un avance sin precedentes para el abordaje de su enfermedad, sin olvidar las carencias o los retrasos (pero asistiendo, incluso, de manera institucional a las presentaciones de los nuevos fármacos), la segunda ha sido extremadamente reivindicativa. Tanto que ha presentado ante el Tribunal Supremo una querella contra Ana Mato y Alfonso Alonso.

Plan Estratégico para el Abordaje de la Hepatitis C
Iniciativa del Gobierno de España todavía por aprobar con el que se quiere poner coto de forma integral a la hepatitis C. Prevé tratar a más del 50 por ciento de los pacientes con los nuevos medicamentos y crear un registro de enfermos con el que poder medir la auténtica dimensión de la enfermedad.

Registro de pacientes
Era una queja continua de todos los agentes implicados en el asunto: no solo se desconocía el número total de enfermos con el virus, sino también cuántos estaban siendo tratados con otras terapias, los estadios, las unidades que los asistían, etcétera. De ahí que la creación de este registro de pacientes fuese una de las acciones más prioritarias. Se han pedido datos a todas las comunidades autónomas y la recopilación no ha sido nada fácil, tal y como el propio ministro Alfonso Alonso ha indicado solo unos días antes de presentar las líneas estratégicas del plan nacional.
Sofosbuvir: reglas de uso
Pero lo que ha llevado a que la hepatitis C esté en la boca de todos ha sido la aparición de sofosbuvir (Sovaldi). Este medicamento de Gilead fue aprobado para su uso en todos los genotipos del virus en 2013 por la Food & Drugs Administration (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y muchos expertos y clínicos han recibido este comprimido como si fuera una panacea contra la enfermedad. Y lo cierto es que el tratamiento es revolucionario: en ensayos clínicos, este inhibidor nucleótido de la polimerasa NS5B ha demostrado tasas de curación del 90 por ciento, y asociado a otros fármacos son incluso superiores.

De hecho, ha sido el medicamento de la multinacional americana el que ha abierto la caja de pandora de la hepatitis C. Tras él, no son pocos los laboratorios que se han lanzado a esta área terapéutica con nuevos antivirales bajo el brazo. Solo entre 2014 y lo que va de 2015 se han aprobado hasta cinco nuevas terapias para combatir esta enfermedad infecciosa: simeprevir (Olysio, de Janssen), daclatasvir (Daklinza, de BMS), la combinación de ledipasvir y sofosbuvir (Harvoni, de Gilead) y la suma de Vikerax y Exviera (una alianza de cuatro principios activos: paritaprevir, ritonavir, dasbuvir y ombitasvir). Una oleada de innovación como no se recuerda, sobre todo teniendo en cuenta que cada uno de estos fármacos logra mejorar los resultados de los que surgieron antes que ellos.
¿Por qué se oye tanto?
La irrupción de los nuevos fármacos ‘revolucionarios’ contra la hepatitis C han hecho que esta ‘enfermedad silenciosa’ se instale, de lleno, en la esfera pública. Y lo han hecho, vistos desde el prisma de la ciudadanía en general, y de la política en particular, por dos motivos. El primero, es clave: la efectividad roza el 100 por cien en la mayoría de los casos (de ahí que se les haya llamado, incluso, ‘fármacos milagro’). El segundo motivo es el verdadero ‘pero’: son caros. Y si en una época de vacas gordas seguiría siendo un gran ‘pero’, más aún lo es cuando parece que no se ha salido aún de una crisis, como es el caso.

Sovaldi, el medicamento
que originó la polémica

Lo cierto es que todo se ha acelerado en los últimos meses. En 2014 empezaron a introducirse en España, mediante uso compasivo, los primeros tratamientos. Pero fue con cuenta gotas, tal y como denunciaron los colectivos de pacientes. A todo esto, hay que poner sobre la mesa que la hepatitis C es una de las enfermedades más prevalentes e infradiagnosticadas. La propia Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) calcula que en España entre el uno y el dos por ciento de la población la padece, es decir, hasta 900.000 personas. Sin embargo, se desconocía el número total de afectados diagnosticados y la cifra real era imprescindible para que los gestores de la Administración sanitaria pudiesen traducir el desembolso. Ahora, Alfonso Alonso ha desvelado una de las grandes incógnitas: hay 95.000 pacientes, de los que 52.000 están en las fases más graves (F2, F3 y F4).

La introducción por la vía habitual de los fármacos suponía un auténtico reto para el Sistema Nacional de Salud (SNS), tal y como ha confirmado el propio ministro. En la etapa de Ana Mato se dieron algunos pasos, aunque el gran revulsivo a nivel estatal ha sido emprendido desde la llegada de Alfonso Alonso al Ministerio de Sanidad. Al poco de llegar, nombró un comité de expertos para redactar un plan estratégico nacional sobre el abordaje de la patología, y puso al frente de la gestión institucional a su número dos, Rubén Moreno, mientras que de la vertiente científica se ocupó el propio presidente del Comité Asesor del ministerio: Joan Rodés, que da la feliz casualidad, como ha señalado Alonso, de que es hepatólogo. Y en solo unas semanas, se ha logrado dar un paso de gigante que ha convencido, y satisfecho en su mayoría, a las sociedades científicas y a los colectivos de pacientes.
Tipos de polémicas
La polémica ha estado servida en todo este tiempo. No pocos pacientes han denunciado restricciones y trabas administrativas en las comunidades autónomas, que ponían en tela de juicio las prescripciones formuladas por los profesionales médicos. A esto se sumaron las quejas de los partidos políticos de la oposición, al reclamar la puesta en marcha de mecanismos financieros de diverso tipo, especialmente la creación de una partida específica a través de un fondo monográfico a nivel nacional, propuesta reclamada también por la propia Organización Médica Colegial (OMC), presidida por Juan José Rodríguez Sendín.

Sin embargo, este fondo no ha contado nunca con el visto bueno del Ejecutivo. Al menos, se descartaba en un principio al tiempo que se recordaba que la sanidad está trasferida a las comunidades. Así que son éstas las que debían de afrontarlo. Lo que ocurre es que con un montante tan grande (el secretario general de Sanidad, Rubén Moreno, cifró en 43.500 euros el tratamiento de Sovaldi de 12 semanas), los consejeros autonómicos acudieron al último Consejo Interterritorial con bastante incertidumbre. Entonces, Alonso antepuso el registro de pacientes (todavía se desconocía el número de afectados) mientras su ministerio seguía negociando con la industria la llegada de nuevos fármacos a unos precios mucho más asequibles.

El equipo de Rodés culminó su tarea con sobresaliente. Sanidad presentó a organizaciones profesionales, sociedades científicas y asociaciones de pacientes las líneas estratégicas del plan (que incluyen desde pautas terapéuticas a la creación de órganos que velen por su cumplimiento y por su actualización, algo para nada baladí, puesto que no paran de llegar innovaciones farmacológicas). Y ya con parte en negro sobre blanco, quedaba la otra parte contratante. “¿Cómo se va a pagar todo esto?”, era la pregunta que se hacían no solo los parlamentarios de la oposición, sino también desde las propias filas populares en las diversas autonomías.
PROTAGONISTAS

Alfonso Alonso

Nada más coger el testigo de Ana Mato, se topó con que la polémica de la hepatitis C no hacía más que crecer, por lo que mientras se asentaba en su departamento ministerial emprendió los primeros pasos para afrontar, según sus propias palabras, “el mayor reto del Sistema Nacional de Salud (SNS)”. Hace solo unos meses no se imaginaba hablando de sofosbuvir o genotipos, pero no ha parado de ‘empollarse la lección’ para dar una respuesta sólida y de empaque por parte del Gobierno.



Antonio Bernal

El presidente de la Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (Fneth) ha ofrecido la cara de los pacientes más moderados, dando la vertiente de los afectados incluso en las presentaciones de algunos de los nuevos medicamentos. Ante cada uno de los anuncios de las administraciones sanitarias, ha dado treguas, pero no se ha olvidado de que los enfermos no pueden esperar.



Mario Cortés

La cara más visible y mediática de la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C (Plafhc), ha llegado las reivindicaciones de los pacientes al gran público: ha pasado por programas como El intermedio o La Sexta Noche, así como por la mayoría de los telediarios, radios y periódicos generalistas a lo largo de los últimos meses. Defiende a ultranza “la lucha” de los afectados para conseguir los medicamentos innovadores (incluso con encierros en el Doce de Octubre), ha viajado hasta el Parlamento Europeo, de la mano de Pablo Iglesias, para mostrar su posición y ha capitaneado la denuncia contra los máximos responsables del Ministerio de Sanidad por tachar de “asesinatos” el fallecimiento de los enfermos que han muerto sin poder recibir los últimos fármacos.



Rosa Díez y Pablo Iglesias

Tanto UPyD como Podemos han propuesto que las administraciones públicas anulen la patente de sofosbuvir con el fin de que se puedan comercializar versiones genéricas, de coste inferior, de este producto. Esto ha generado un debate sobre la protección por patente de la que disfrutan los fármacos innovadores hoy en día, una cuestión que el propio Alfonso Alonso, ministro de Sanidad, considera que se podría analizar.


Rafael Esteban

Es el coordinador del II Consenso español sobre tratamiento de la hepatitis C, un documento trascendental elaborado por la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) cuyas líneas se han recogido, prácticamente en su totalidad, dentro de la nueva estrategia nacional. Esteban es solo uno de los integrantes de esta sociedad científica que ha tenido un protagonismo más que relevante en el escenario de la llegada de las terapias innovadoras a los pacientes.



Cristobal Montoro

Todavía no ha pronunciado una palabra sobre hepatitis C, pero, a partir de ahora, tras el anuncio hecho por Alfonso Alonso, el departamento que dirige tiene un papel imprescindible. El Ministerio de Hacienda “ayudará” a las comunidades autónomas para que puedan financiar los nuevos tratamientos contra la hepatitis C. Aún no se ha definido cómo ni a cambio de qué (eso se verá en el Interterritorial informal que el ministerio de Alonso celebrará con los consejeros autonómicos), pero lo que parece claro es que, a priori, la coalición de Sanidad con Hacienda hace más sólido el desarrollo del ambicioso plan estratégico.



Rubén Moreno

El número dos de Sanidad ha marcado en su agenda, por mandato de Alonso, la hepatitis C como un asunto prioritario. Su perfil gestor ha servido para coordinar institucionalmente a todos los agentes implicados y el propio ministro ha elogiado en público su labor como artífice del desarrollo del Plan Estratégico Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C.



Agustín Rivero

El director general de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia ha sido uno de los responsables de la negociación de la financiación pública y los precios de los nuevos fármacos contra la hepatitis C. El alto coste de estas terapias ha llevado a que la Comisión Interministerial de Precios, de la que es miembro, haya tenido que abordar y generalizar fórmulas como los acuerdos de riesgo compartido y los techos de gasto.



Joan Rodés

El coordinador del comité de expertos ha impregnado de rigor el borrador del plan nacional al capitanear un equipo de científicos de alto nivel, tanto a nivel nacional como internacional, que han redactado un documento de abordaje elogiado por todos aquellos que lo han ido conociendo. Reconocido como uno de los mayores especialistas mundiales en la materia, ha sido escrupuloso en el cumplimiento de su mandato (entregó el borrador en tres semanas justas, tal y como se había acordado), aunque no ha dejado de trabajar en la mejora del documento final para conseguir “la estrategia más completa” que existe, a día de hoy, en todo el mundo.



Conxita Tarruella y José Martínez Olmos

Los portavoces de Sanidad de CiU y del PSOE en el Congreso de los Diputados están encarnando la oposición política responsable. Sus propuestas son sólidas, propias de dos profesionales sanitarios (ella enfermera y él es médico) con una larga trayectoria en la gestión, dando muestras de que conocen a la perfección el Sistema Nacional de Salud. No han aprovechado el asunto para hacer demagogia, como otros grupos, sino que han tratado de sumar para llegar a una buena solución para los pacientes.

Ayuda: Ministerio de Hacienda
Alonso se guardaba un as en la manga: la colaboración del Ministerio de Hacienda. Aunque aún se desconozca la letra pequeña del apoyo financiero que aportará el departamento dirigido por Cristóbal Montoro, lo cierto es que su papel es clave para la puesta de largo del plan y, sobre todo, el cumplimiento de uno de los requisitos de los pacientes y de los hepatólogos: que no se sobrepasen las tres semanas desde que el especialista prescribe el arsenal terapéutico hasta que éste llega al paciente. Sanidad confirma que esto se va a garantizar y que, además, trabajará para que luego, en la práctica, haya varios tipos de velocidades en cuanto a la aplicación o los posibles retrasos.

La ‘papeleta’ de la financiación de la enfermedad vuelve de donde nunca se fue, de las administraciones regionales, pero con un respaldo de la caja del Estado que, precisamente, no se ha hecho a ciegas. Porque lo verdaderamente trascendental es que las negociaciones que ha llevado a cabo el equipo de Alonso han llegado a más que buen puerto: se han conseguido reducir los precios (aunque no se sabe de cuánto, el sigilo es máximo), la flexibilización de pagos y las fórmulas de riesgo compartido (se paga por tratamiento, independientemente de si éste sobrepasa las 12 semanas tipo iniciales), el precio por volumen (más pacientes, menos precio) y se ha establecido un techo de gasto de 727 millones a tres años para sufragar el tratamiento “prioritario” de los 52.000 pacientes que están por encima de F2.

Y todo esto frente a los 3.000 millones que hubiera costado el tratamiento si no se hubiesen producido estas negociaciones ni la espera de nuevos medicamentos; espera que servirá para pagar más tratamientos a más pacientes.
¿Un filón para la industria farmacéutica?
Fue en 2011 cuando Gilead adquirió la compañía estadounidense Pharmasset por 11 millones de dólares (más de nueve millones de euros), con el fin de hacerse con la molécula de la que todo el mundo habla hoy, sofosbuvir. Y la jugada le salió redonda: gracias al antiviral, la farmacéutica cuadruplicó sus beneficios en 2014.

Sin embargo, la rápida salida de competidores para este fármaco y sus sucesores puede llevar a que el área de la hepatitis C se extinga por su propio éxito. En menos de tres meses las autoridades regulatorias han aprobado dos tratamientos nuevos, ambos superiores a los aprobados en 2014. Y de hecho, MSD está poniendo toda la carne en el asador para que otra nueva terapia contra esta enfermedad pueda ser aprobada a finales de este año, o a principios del siguiente.

Afectados por la hepatitis C se manifiestan frente al Ministerio de Sanidad

Dicha sucesión de innovaciones y la dura competencia pone en un brete la rentabilidad de estos medicamentos. Dado que el coste medio de desarrollar un fármaco es de unos 2.039 millones de euros, según el Centro Tufts para el Estudio del Desarrollo de Medicamentos, se antoja difícil que estos productos puedan lograr rentabilidad en el plazo en el que están a la cabeza de la efectividad terapéutica contra el virus de la hepatitis C, que viene durando solo unos meses.

Esta situación ya está teniendo sus consecuencias. MSD ha anunciado que a finales de año retirará del mercado estadounidense boceprevir, ante la caída de las ventas, y se trata de un producto que logró comenzar su comercialización hace solo cuatro años y que no ha perdido patente.
Acuerdos de riesgo compartido
Otro efecto inesperado del boom de la hepatitis C ha sido la generalización de nuevos acuerdos para la financiación pública de medicamentos en España. Antes de 2014, este tipo de pactos eran una rara avis en el sector farmacéutico, y tan solo se habían llevado a cabo en casos muy concretos y en el ámbito de las comunidades autónomas.

Pero el precio de sofosbuvir y de sus ‘socios’ para combatir el virus de la hepatitis C ha provocado que el Ministerio de Sanidad recurra a fórmulas como los acuerdos de riesgo compartido para poder pagar y financiar estos productos, implantándolas en un tiempo récord y convirtiéndolas en habituales en la Comisión Interministerial de Precios. El más habitual de estos pactos está siendo el del techo de gasto, que establece el máximo que las administraciones públicas van a pagar anualmente (o por el periodo que se acuerde) por un fármaco, cargando el laboratorio correspondiente con los costes que superen la cifra fijada.
Financiación… ¿asegurada?
La estrategia nacional diseñada por Sanidad, a falta de ser aprobada por el Consejo Interterritorial, asegura la financiación de los nuevos fármacos de hepatitis C al menos a corto plazo. El ministerio de Alonso parte con unas estimaciones de lo que podría soportar económicamente cada una de las autonomías y, para lo que falte, ahí está Hacienda. Pero la satisfacción del ministro es más que palpable. Cree firmemente, con datos en la mano, en la viabilidad de la estrategia nacional y en poder dar una respuesta decisiva y sin demoras a los enfermos. “Las farmacéuticas pueden esperar para cobrar. Los pacientes no pueden esperar”, ha dicho, como también que el SNS está ante un reto “sin precedentes”.

Pero, ¿qué pasará una vez finalice el periodo de tres años que prevé la iniciativa? Es previsible que, debido al infradiagnóstico, la cantidad de pacientes a tratar aumente y, también, es de esperar que nuevas innovaciones farmacológicas lleguen durante este periodo, con las consecuentes subidas de precio. Sin duda, el horizonte arroja pocas certezas respecto al futuro de la enfermedad, lo cual obligará a revisar este manual de uso.