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07/12/2014 n214
La falta de medicamentos en indicaciones pediátricas es un problema al que todavía no se ha logrado poner coto. A pesar de las medidas puestas en marcha por la Comisión Europea, la cantidad de ensayos clínicos con participación de menores y de medicamentos para niños sigue siendo testimonial, debido a las reservas que la sociedad todavía tiene respecto a esta cuestión y a la baja rentabilidad que supone el desarrollo de estos productos para la industria farmacéutica. Ante este contexto, los especialistas piden soluciones que vayan más allá de la formulación magistral y la prescripción off label, y lograr poner fin a este vacío terapéutico
Eduardo Ortega Socorro

A la hora de analizar las necesidades sanitarias no cubiertas de la población, la mayoría de los planteamientos versan sobre áreas clínicas en las que se están desarrollando decenas de moléculas, como en oncología, en reumatología o, incluso, en enfermedades infecciosas. Sin embargo, hay un problema, latente desde hace años, en los abordajes farmacoterapéuticos que los pediatras llevan mucho tiempo denunciando, con escasos resultados: el vacío terapéutico en medicamentos con indicaciones pediátricas.

Así lo indican los propios pediatras. Roi Piñeiro, del Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y pediatra en el Hospital de Villalba (Madrid), asegura que estos profesionales insisten a la industria farmacéutica en que “los niños no son adultos en pequeñito, sino que necesitan productos testados con estudios de farmacocinética y farmacodinámica para comprobar que la dosis que se usa de cada producto es la más cercana a la adecuada, sin introducir un aumento de efectos secundarios”. Y advierte de que, en muchos medicamentos, “esto no está comprobado”.

Distribución de los medicamentos de indicación pediátrica
en investigación por áreas terapéuticas

Fuente: Comisión Europea



Aunque señala que “hay productos con suspensiones o soluciones pediátricas”, como ibuprofeno o paracetamol, cuando se trata de fármacos más específicos y que se administran menos, como algunos antibióticos (cefadroxilo, cefixima o quinolonas), con frecuencia “nos quedamos sin esas formulaciones”.

De hecho, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) reconoce esta situación: “Los tratamientos pediátricos suponen, efectivamente, un problema para las agencias reguladoras”. Pero no es un asunto actual, sino, tal y como puntualizan fuentes del órgano, “una cuestión que viene de lejos y que se ha solventado solo parcialmente con el reglamento de medicamentos pediátricos, que ha permitido iniciar un cambio cultural. Nadie duda ya, por ejemplo, de que se protege mejor a los niños teniendo información sobre cómo funcionan los medicamentos específicamente en esta población que evitando su participación en la investigación clínica. Sin embargo, el reglamento no ha terminado de rendir los frutos esperados”.

Los responsables de la Aemps se refieren a la legislación europea sobre medicamentos pediátricos, que se aprobó en 2006 y entró en vigor en 2008. Por entonces, según los cálculos de la Comisión Europea (CE), solo la mitad de los tratamientos de niños se podían abordar con medicamentos con indicación pediátrica.

Ensayos realizados en menores, divididos por edades

Fuente: Comisión Europea



¿Las causas de esta situación? La propia CE considera “simplista” culpar a los laboratorios farmacéuticos de la falta de desarrollo de productos pediátricos y advierte de que existe una renuencia social a acercar la investigación médica a los niños, como sujetos de prueba. Sin embargo, también señala a los factores económicos, dado que la inversión en I+D en pediatría en menos rentable. “Los niños no son un población homogénea, sino que está compuesta por subpoblaciones que van desde recién nacidos hasta adolescentes, con diferentes características biológicas y farmacológicas. Todo esto hace que el proceso sea más caro y complejo para las organizaciones que trabajan en este sector”, indican desde el órgano europeo.
Estrategia fallida
Por ello, la Unión Europea (UE) creó y lanzó una estrategia de recompensas, incentivos y obligaciones con el fin de abordar esta cuestión, que mejoraba, también, el marco legal de ensayos clínicos en niños. Sin embargo, los resultados no han sido los esperados: si desde 1995 a 2006 se aprobaron 108 indicaciones pediátricas, tras la entrada en vigor de la nueva legislación se han aprobado solo 31 indicaciones pediátricas de 152 nuevos medicamentos. Las propias autoridades de la UE reconocen que los datos son decepcionantes respecto a las esperanzas depositadas en la iniciativa.

Es más, de 600 planes de investigación pediátrica (PIP) puestos en marcha, la gran mayoría todavía no se habían cerrado, según el último informe de la CE al respecto. Pero la gran decepción para la UE se encuentra en el nuevo tipo de autorización para la comercialización de uso pediátrico, PUMA, creado como un incentivo para la investigación de medicamentos con esta indicación –dado que, si se concedía, se lograban 10 años de exclusividad de patente–, pero tan solo un producto se ha aprobado por esta modalidad. “Ni la industria ni las redes académicas han abrazado esta oportunidad como el reglamento pretende”, lamentan los responsables europeos.

Roi Piñeiro, del Comité de Medicamentos de la AEP



También la Aemps pone el dedo en la llaga: “Creemos que el problema no se da tanto con los medicamentos de nuevo desarrollo como con los antiguos, en los que el modelo operativo así como el incentivo para desarrollar indicaciones pediátricas parece haber sido escaso”.

Todos estos problemas son trasladables, asimismo, al ámbito de los ensayos clínicos. Piñeiro indica que “los ensayos clínicos en niños no son todo lo habituales que deberían, porque su realización tiene una serie de problemas, como los permisos que se necesitan de los padres para que menores de edad participen en estas pruebas”.

“La Aemps ha coorganizado un taller multidisciplinario para identificar los principales obstáculos en España para los ensayos clínicos en neonatología y pediatría”, aseguran desde el órgano que dirige Belén Crespo. “Los ensayos en este ámbito requieren un tamaño muestral elevado, técnicas de análisis altamente sensibles y estudios estadísticos sofisticados”.
La información en manos
del profesional, clave

La Comisión Europea considera fundamental no solo la elaboración de ensayos clínicos y el desarrollo de medicamentos para el impulso de una farmacología pediátrica, sino también la difusión de la información útil que se pueda lograr mediante estos procesos, sobre todo para indicaciones off label.

Por todo esto, las autoridades hacen hincapié en que el éxito de una estrategia europea en este ámbito también pasa por que los médicos tengan acceso a dicha información. La responsabilidad de que esto ocurra la deja en manos de las autoridades nacionales competentes y las sociedades profesionales correspondientes, aunque el nuevo reglamento europeo de ensayos clínicos y su correspondiente base de datos, que se pondrá en marcha a lo largo de 2015, permitirán que dichos datos estén a disposición pública.
Carrera de obstáculos
Con el objetivo de ir salvando barreras, desde la Aemps explican que “el Instituto de Salud Carlos III, a través de sus acciones programáticas y de la Red Española de Investigación Clínica, promueve la investigación en niños. Hemos tratado de eliminar algunos elementos más en el proyecto de nuevo real decreto de ensayos clínicos que podían suponer obstáculos a la investigación en este grupo de edad”. Además, el órgano recuerda que tiene

Andreas Pott, director general de la EMA en funciones

“una oficina para ayudar y promover la investigación no comercial”.

Sin embargo, la agencia también advierte y apunta a uno de los problemas señalados por la Comisión Europea: “Es también muy importante evitar la desinformación de la sociedad en general y de los padres, en particular, sobre las actividades de investigación y ensayos clínicos en España”, e indica que hay que “vencer la reticencia a participar en ellos. Para ello estamos abiertos a cooperar con todos los sectores implicados, y muy especialmente con la AEP y su Comité de Medicamento, que siempre han colaborado extraordinariamente bien con la agencia”.
¿Soluciones?
Obviamente, esto no puede provocar que los infantes se queden sin tratamiento farmacoterapéutico, que los profesionales abordan desde la formulación magistral y el uso de medicación off label, es decir, fuera de indicación. Pero estas estrategias no son vistas con buenos ojos por los especialistas, aunque se vean obligados a recurrir a ellas.

De hecho, Piñeiro lamenta que, en muchas ocasiones, tengan que acudir a “soluciones caseras, como machacar los comprimidos, para tratar determinadas enfermedades. Este es un problema que tendría que solucionar la industria”. El dilema también surge ante enfermedades menos habituales en países occidentales, pero no por ello menos peligrosas, como la tuberculosis, que requiere la administración de tres o cuatro medicamentos a la vez. “En esta situación, lo que le queda al pediatra es pedir a la farmacia del hospital, o a una externa, una formulación magistral. El problema es que no todas las externas están capacitadas para ello y, en muchas ocasiones, terminamos machacando las pastillas. Esto puede dar lugar a que la dosis final no sea la adecuada y nos quedemos por debajo del rango terapéutico o por encima, lo que, a su vez, dará lugar a una tratamiento subóptimo o a un aumento de los efectos secundarios. Al final lo paga quien menos culpa tiene: el niño”.

Asimismo, avisa de la situación legal que se da cuando se quiere emplear un medicamento off label, dado que los padres tienen que autorizarlo.

Belén Crespo, directora
de la Aemps

“Cuando ya existe evidencia y literatura científica, este tipo de usos deberían incorporarlos los laboratorios en las fichas técnicas”, opina. En este sentido, considera que “la solución más sencilla para esto es que se revisaran las indicaciones de determinados medicamentos con más frecuencia”.

Sobre esta cuestión, la Aemps indica que los problemas relacionados con el uso fuera de las condiciones autorizadas de un medicamento “solo pueden solucionarse con más investigación clínica. En la actualidad hay en Europa una iniciativa para producir un formulario pediátrico paneuropeo bajo los auspicios del European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare (EDQM) y en el que está participando la agencia”.

Aunque el próximo informe sobre medicamentos pediátricos en Europa no se publicará hasta 2017, todo parece indicar que habrá pocos avances respecto a la situación de vacío terapéutico en la que se encuentran los tratamientos para infantes. De querer cambiar este destino, está claro que los gobiernos tienen que trabajar aún más en incentivar la I+D de los laboratorios en este ámbito y, en colaboración con los profesionales sanitarios, acometer los cambios legales necesarios para actualizar las indicaciones de los fármacos ‘antiguos’ si hay evidencia suficiente.