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20/04/2014 n181
¿De quién es el paciente cuando entra en un hospital? ¿A qué servicio debe ir derivado un enfermo de insuficiencia cardiaca que necesita ser ingresado, a Cardiología o a Medicina Interna? ¿Y en qué consulta debe ser tratado un caso de asma, en la del neumólogo o en la del alergólogo? Tradicionalmente, hay ciertas patologías que suscitan controversia sobre qué especialista tiene que abordarlas. Algunas voces apuntan a que el origen del conflicto va más allá del mero criterio científico, y el argumento económico se esconde detrás de las ‘peleas’ de los médicos por el paciente.

Revista Médica

La semana que termina, los futuros especialistas de Medicina de nuestro país acaban de elegir la disciplina en la que van a desarrollar su labor y sus conocimientos el resto de su trayectoria profesional, si bien es cierto que, con su cercana aprobación, el Real Decreto de troncalidad va a permitir pasar de una especialidad a otra de una forma más flexible y menos ‘traumática’ de lo que pueda resultar ahora.

Esta movilidad de una rama a otra de la Medicina, a partir de un tronco común que agrupa a varias especialidades (tema aparte es la polémica que se ha generado en torno a en qué tronco cada especialidad se ha sentido ‘bien situada’, o si alguna de ellas prefieren no ser ‘alojadas’ en ninguno de estos troncos comunes), puede convertirse en una solución para aquellos facultativos que deciden dar un giro profesional a su trayectoria, acortando el periodo de reciclaje hacia una nueva especialidad, e incluso puede resolver problemas puntuales de déficit de médicos en algunas comunidades y en algunos momentos concretos, derivando especialistas de una rama a otra en función de la oferta de las administraciones sanitarias, que puntualmente se ven acuciadas por falta de efectivos en ciertas especialidades.

Lo que está por ver que pueda solucionar la famosa troncalidad es la tradicional pugna existente entre algunas especialidades, que consideran que determinadas patologías, que determinados pacientes, son ‘suyos’.

El paciente cuya patología genera un entorno económico más importante suele atraer a más especialidades

Y si hay una disciplina que ‘compite’ por el paciente (o con la que otras compiten por él, depende de la perspectiva desde la que se mire) es la Medicina Interna, la más global, la más generalista (con la Medicina de Familia, una en el hospital y la otra en el centro de salud).

Sin llegar a ser una lucha sin cuartel, sí es cierto que en los hospitales de nuestro país a veces se respira cierta tensión entre los servicios de Medicina Interna y algunos otros cuando hay que ingresar un paciente, pues cada uno ‘barre para casa’ e intenta que el enfermo caiga dentro de sus dominios. Y la patología paradigmática en este sentido es la insuficiencia cardiaca. Cardiología y Medicina Interna suelen considerar que los pacientes aquejados de esta enfermedad deben ser atendidos por sus respectivos equipos. Y aunque no hay una norma escrita sobre cómo resolver este conflicto, lo habitual es que los pacientes que requieren de algún procedimiento intervencionista caigan del lado de los cardiólogos, mientras que los que presentan mayores comorbilidades sean ‘destino’ de los internistas.

También se produce ese tira y afloja entre Medicina Interna y Neumología cuando de abordar al enfermo respiratorio crónico se trata. De nuevo aquí, el carácter pluripatológico de este tipo de pacientes puede decantar la balanza hacia uno u otro servicio: el que presenta varias enfermedades asociadas, para Interna; el que solo llega con su afección pulmonar, para Neumo. Y en algunos casos de enfermos infecciosos e incluso oncológicos (cuando el origen de la fiebre no está bien definido, por ejemplo, en el caso de los primeros), también es posible que surjan ‘fronteras borrosas’ entre Medicina Interna y los otros servicios correspondientes.
Interna y Geriatría, rivalidad más allá del enfermo
El conflicto soterrado que mantienen varias especialidades por ver de qué lado cae la atención de determinados pacientes va un paso más allá en el caso de Medicina Interna y Geriatría. Los primeros cuestionan incluso la conveniencia de que en los hospitales de nuestro país existan unidades o servicios dedicados en exclusiva a la asistencia de las personas mayores. El argumento que emplean los internistas es que el paciente anciano que es hospitalizado, en su inmensa mayoría, es un paciente pluripatológico, que puede y debe ser tratado en los servicios de Medicina Interna, pues sus especialistas son los que tienen una visión más global del enfermo.

La Geriatría debería quedar restringida al ámbito sociosanitario, al medio ambulatorio, las residencias de ancianos…, según opinan los internistas. Y ponen de ejemplo Andalucía, comunidad donde no existen servicios geriátricos en los hospitales, y los índices de atención al enfermo añoso son excelentes. Los geriatras, por el contrario, defienden la necesidad de su presencia en los centros hospitalarios, al considerar que son los que mejor conocen la problemática asociada al enfermo mayor, y reclaman continuamente a los servicios regionales de salud que apuesten por la extensión de los servicios de Geriatría en sus centros.
Pero este tipo de conflictos no son limítrofes siempre con los internistas; la lucha por el paciente se da asimismo entre otras especialidades, y uno de los conflictos más reconocibles en el sector sanitario es la que mantienen los neumólogos y los alergólogos por el afectado de asma. Unos y otros especialistas defienden con idéntico apasionamiento que el paciente asmático entra dentro de su territorio. El gato al agua se lo suele llevar Neumología, con una presencia mucho más mayoritaria en los hospitales españoles. Si bien, no sólo el ámbito hospitalario es testigo de las pugnas entre las especialidades por ver dónde es atendido el paciente. En los centros de Atención Primaria, los médicos de Familia mantienen su particular ‘duelo’ con los endocrinos del hospital para ver quién se queda con el paciente diabético.

Como estos ejemplos, otros podrían sumarse a la lista de patologías que quedan a medio camino entre varias especialidades: algunas del sistema musculoesquelético suscitan conflicto de intereses entre traumatólogos, reumatólogos e incluso neurocirujanos; problemas oculares debidos a la diabetes, entre oftalmólogos y endocrinos; hirsutismo, entre estos últimos y los dermatólogos… Pero, ¿subyace algo más que la propia esencia de la patología, la mera teoría sobre si una enfermedad concreta es ámbito o competencia de una u otra especialidad?

Expertos consultados por ‘Revista Médica’ coinciden en que el factor económico es el sustrato que en algunas ocasiones hace que los pacientes de una determinada patología sean motivo de ‘pelea’ por ver qué especialidad médica debe hacerse cargo de su atención.

Pilar Román, presidenta de la Sociedad Española de Medicina Interna; José Ramón González-Juanatey (Cardiología); José Antonio López Trigo (Geriatría); y Pilar de Lucas (Neumología y Cirugía Torácica)

Y un ejemplo sirve para dar idea de este argumento: la hipertensión arterial es una patología “que ha dejado de dar dinero”, afirma una de las fuentes consultadas. “Hace años, el paciente hipertenso era objeto de deseo para los cardiólogos y para los nefrólogos. Hoy, casi hasta se lo ceden gustosamente”, continúa, describiendo de una forma pretendidamente reduccionista, pero gráfica el condicionante monetario en todo este asunto.

Y si el factor económico puede esconderse detrás del conflicto entre especialidades por el tratamiento de ciertas patologías, también puede contribuir a resolver, paradójicamente, el problema en buena medida. La profunda y duradera crisis económica que está haciendo temblar los pilares del hasta hace poco tiempo sólido sistema sanitario ejercerá de mediador en este tipo de ‘peleas’ por el paciente. “Que un enfermo movilice a cinco o seis especialistas para el abordaje de su patología no es eficiente; antes, quizá nos lo podíamos permitir, pero ahora no”, señala un médico que desarrolla su labor en un hospital público madrileño. El debate no puede ser en estos momentos si un paciente es ‘patrimonio’ de una especialidad o de otra, sino cuál es la forma más eficiente de tratarle.

Un par de ejemplos le sirven a este médico para reforzar la solución de la eficiencia como criterio válido a la hora de discernir estas pugnas: en las guardias en los pequeños hospitales, no hay 30 o 40 especialistas de ámbitos distintos esperando la llegada de los enfermos; “están los que pueden estar, que tienen los conocimientos necesarios para prestar una correcta atención”. El otro ejemplo: “en los hospitales privados, es impensable que se dediquen 15 camas a Cardiología, 10 a Neumología, otras tantas a las diversas especialidades… Hay que buscar la mejor manera de organizar el trabajo, de prestar la asistencia. Y quien puede contribuir a ello es el dinero”. La falta de dinero, más bien.