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08/12/2013 n162
No hay criterio común para implantar la gestión clínica
A pesar de que en los últimos años se habla de ella como la ‘panacea’ a los problemas de sostenibilidad y gestión que sufre el Sistema Nacional de Salud, la experiencia de algunas comunidades autónomas pone en duda que las unidades de gestión clínica (UGC) sean la solución. ‘Revista Médica’ ha analizado las diferentes normas (o borradores en algunos casos) que regulan esta fórmula de gestión en las distintas autonomías. La cohesión territorial brilla por su ausencia.
Cristina Mouriño
Pese a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ya está redactando una norma a nivel estatal, las autonomías han comenzado a elaborar por su cuenta y, salvo en aspectos como la necesidad de una evaluación del trabajo de las UGC o su periodo de vigencia, coinciden en pocos aspectos. Los textos de Andalucía, Castilla y León, Galicia y Asturias difieren en los tipos de unidades, en la configuración de su estructura y son poco precisos a la hora de abordar los incentivos que se otorgarán a los profesionales que formen parte de las UGC.

Por otro lado, el Foro de Atención Primaria trabaja en un modelo alternativo de UGC, coordinado con la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España (Facme). Según ha podido conocer ‘Revista Médica’, tendrá como eje una mayor presencia del profesional en la gestión, pero se le distanciará de la gestión puramente económica que se contempla en otros modelos autonómicos. El objetivo es dotar al profesional de más autonomía y corresponsabilidad a través de un sistema alternativo y diferenciado de los modelos de gestión de las Entidades de Base Asociativa (EBA) de Cataluña o las sociedades profesionales que estudia poner en marcha Madrid.

Aunque Cataluña no dispone de UGC como tal, las EBA comparten aspectos con el modelo de gestión clínica. Así, según explican fuentes del Departamento de Salud, los centros que figuran bajo el modelo de las EBA renuevan anualmente el contrato con el CatSalut, algo que podría equiparse con el contrato o programa de gestión clínica.

En este contrato, la Administración establece unos objetivos que, a su vez, son parámetros de análisis y evaluación de los servicios prestados. Los porcentajes de cumplimiento de estos objetivos son indicadores de la eficiencia y la calidad de cada centro, por lo que de forma similar a lo estipulado en las UGC, las EBA también se rigen por unos objetivos que posteriormente son evaluados.

Andalucía fue la primera autonomía en poner en marcha las UGC como tales, y se pone como ejemplo en la mayoría de los foros que sobre este modelo se organizan. La Consejería de Salud andaluza inició este proceso en los centros de Atención Primaria y los Equipos de Salud Mental. Así, en 2007 y 2008, respectivamente, aprobaba los decretos que regularían esta nueva fórmula que pretende dotar de mayor autonomía y responsabilidad a los profesionales en la toma de decisiones.

Años más tarde, en 2011, vería la luz un borrador con el cual el departamento de Salud, dirigido en aquel entonces por María Jesús Montero, buscaba unificar en una única norma el proceso de implantación de la gestión clínica en todos los niveles asistenciales, pero este documento fue rechazado por todas las organizaciones sindicales. La consejería decidió entonces aplazar un nuevo desarrollo hasta después de las elecciones autonómicas de 2012, según explica a ‘Revista Médica’ el presidente del Sindicato Andaluz de Médicos, Antonio Rico. “Pero desde entonces no se nos ha vuelto a convocar”.

El gerente del Servicio Andaluz de Salud (SAS), José Luis Gutiérrez, señala a ‘Revista Médica’ que el modelo “tiene más de 15 años de experiencia”. Como primer paso se configuraron algunos equipos en los centros de salud y los hospitales. “Eran el germen de lo que acabaría siendo un modelo universal en el sistema público de Andalucía”, ha añadido.

José Luis Gutiérrez, gerente del Servicio Andaluz de Salud


Gutiérrez ha destacado que Andalucía cuenta en la actualidad con aproximadamente 1.000 unidades de gestión clínica (500 Atención Primaria y 500 en Especializada). Sin embargo, y según el sindicato médico, las que se han puesto en marcha en los hospitales no gozan de una ley que las respalde, e incurren, según Antonio Rico, “en la ilegalidad más absoluta”. Aun así el presidente del Sindicato Médico de Andalucía asegura que actualmente las unidades de gestión clínica se rigen por el borrador de 2011.

El gerente del SAS subraya que su desarrollo ha sido progresivo. “Tras las experiencias previas en las agencias públicas de salud, se fue extendiendo a la Atención Especializada y hasta 2010 coexistió con el modelo tradicional”. “Ya en 2010, para el mes de diciembre, todos los equipos del SAS se habían constituido como unidades de gestión clínica”. Con respecto al marco que lo regula, Gutiérrez explica que la gestión clínica viene respaldada por los dos precedentes (en Atención Primaria y Salud Mental), por el decreto que regula los cargos intermedios y por el de Estructura del SAS.

Tipología de las UGC
El borrador andaluz, al que ha tenido acceso ‘Revista Médica’, establece cinco tipos: UGC de Atención Primaria, UGC de Atención Hospitalaria, UGC de Salud Mental, UGC Intercentros y UGC Interniveles.

Este documento define la UGC de Atención Primaria como aquella que desempeña sus actividades en el primer nivel asistencial dentro de un único centro sanitario. Por su parte, la UGC de Atención Hospitalaria es aquella que lo hace en la Atención Especializada dentro de un único centro sanitario. El SAS encuadra la actividad de la UGC de Salud Mental dentro de lo previsto en el Decreto 77/2008 de Ordenación Administrativa y Funcional de los Servicios de Salud Mental y autoriza expresamente su configuración en el ámbito provincial.

En cuanto a la UGC Intercentros se desarrollan en un único nivel asistencial y pueden pertenecer a dos o más distritos, hospitales o áreas de gestión sanitaria integral, mientras que las UGC Interniveles desempeñan su actividad en los dos niveles asistenciales con adscripción a uno o más distritos y uno o más hospitales, o dentro de un mismo centro sanitario configurado como Área de Gestión Sanitaria Integral.

En el caso de Castilla y León, el departamento que encabeza Antonio Sáez Aguado establece que podrán crearse Unidades y Áreas de Gestión Clínica intercentros o interinstituciones. Según recoge el borrador que va a articular esta novedad en la región, la constitución de las UGC o Áreas de Gestión Clínica se realizará mediante la agrupación de equipos, servicios, secciones o unidades asistenciales ya existentes y podrán formarse coincidiendo con uno o varios equipos de Atención Primaria, con una o varias Unidades de Área de Salud o con un servicio, sección o unidad de un hospital o complejo asistencial.

Las Áreas de Gestión Clínica, explica el borrador, se formarán mediante la agrupación de varias unidades distintas. Se admitirán aquellas con un vínculo asistencial directo, las de servicios o secciones de la misma o de distinta área sanitaria y las del mismo o distinto hospital. Las unidades o áreas intercentros o interinstitucionales se crearán a propuesta conjunta de las gerencias de las que dependan las unidades, servicios o secciones que se constituyan en unidad o área de gestión clínica.

Asturias, por su parte, únicamente distingue entre unidades y áreas de gestión clínica, sin profundizar en tipos dentro de estos dos conceptos; mientras que Galicia, en el acta de acuerdo entregado a los sindicatos de la Mesa Sectorial de Sanidad, habla únicamente de áreas de gestión clínica.

En ninguna de las normas autonómicas se contempla que las UGC tengan entidad jurídica propia.

Creación de las UGC, periodo de vigencia e incentivos
La gerencia del Servicio Andaluz de Salud será quien cree y autorice la Unidad de Gestión Clínica. La vigencia de la misma se establece en 4 años, salvo para aquellas con carteras de servicios de especial complejidad, en las que podrá ser inferior a este periodo.

Los sindicalistas Cándido Andión, Antonio Rico y Javier Alberdi


En el caso de Castilla y León y Galicia, también serán las gerencias de los servicios regionales de salud las que constituyan y autoricen la creación de las UGC.

En la norma asturiana, existe la posibilidad de que los propios profesionales se constituyan en Unidad de Gestión Clínica, pero su autorización dependerá del Servicio de Salud del Principado de Asturias.

En cuanto al periodo de vigencia de las mismas, Castilla y León también lo establece en 4 años, mientras que Asturias y Galicia no especifican en sus textos cual habrá de ser la duración.

Sobre la composición de las UGC, Andalucía señala que formarán parte los profesionales sanitarios y no sanitarios que desempeñen su actividad en los dispositivos asistenciales correspondientes a su ámbito de actuación. Sin embargo, no podrán integrarse ni el personal directivo ni aquellos profesionales que realicen funciones dependientes directamente de la dirección de los centros.

A diferencia de las normas de Castilla y León, Asturias y Galicia, la andaluza no establece la voluntariedad de incorporarse a una UGC. Según el gerente del Servicio Andaluz de Salud, “no es un régimen voluntario porque toda la estructura del SAS funciona bajo la gestión clínica, se ha hecho de ella el modelo estructural del sistema”.

En lo relativo a la incentivación económica de los profesionales que decidan unirse, únicamente el borrador castellanoleonés contempla un artículo específico que regula esto. En el caso andaluz, el gerente del SAS explica que los incentivos se acordaron con la Mesa Sectorial de Sanidad. “No hablamos de un incentivo por gestión clínica, sino que va ligado a la productividad variable que de media supone el 15 por ciento de la retribución total anual”.

En el caso asturiano, el presidente del Sindicato Médico, Javier Alberdi, critica que “la incentivación económica ha sido la única forma de conseguir adeptos y se han dado incentivos ‘bajo manga”. “Se ha hecho una valoración estrictamente económica de los objetivos”, ha denunciado. “Los criterios clínicos no existen en los contratos de gestión”, ha apuntado.

Galicia, por su parte, no incluye en el acta entregada a los sindicatos ningún apartado específico. Según explican desde CESM-Galicia, la consejería se ha comprometido de palabra a establecer unos incentivos, pero desconocen el porcentaje que se asignará a los mismos. La idea inicial, explican, es que una parte se dirija a la administración, el equipamiento de la propia UGC y los profesionales.

Evaluación y seguimiento del cumplimiento de objetivos
El borrador de la Junta de Andalucía establece que las UGC estarán sometidas a un continuo seguimiento y evaluación por parte de las direcciones de gerencia de sus distritos, hospitales y áreas de gestión sanitaria; y con carácter anual se realizará una evaluación para valorar los resultados en salud y el grado de cumplimiento de los objetivos. Cuando no se cumplan más del 50 por ciento de los objetivos durante dos años consecutivos, la dirección de gerencia del centro actuará de oficio promoviendo la evaluación anticipada de la persona titular de la dirección de la UGC.

Por su parte, Castilla y León también menciona que llevará a cabo una evaluación anual del desarrollo de las UGC y establece tres niveles de autonomía que deberán ir alcanzando los profesionales con la finalidad de incrementar su corresponsabilidad. Los resultados de estas evaluaciones se harán públicos en el Portal de Sanidad.

Asturias establece en su decreto que cada área o unidad de gestión clínica dispondrá de un sistema de información normalizado para garantizar la evaluación y el seguimiento del acuerdo de gestión clínica que se realizará anualmente.

CESM-Galicia reconoce que en el último acta presentada por la Consejería de Sanidad no se establece ningún procedimiento de evaluación, pero están a la espera de que se les entregue próximamente el desarrollo normativo de la gestión clínica. Según señalan, “la consejería se ha comprometido de palabra a que se evalúen anualmente, pero esto no queda reflejado por escrito en este acta”. El sindicato médico espera que se incluya en la orden que desarrolle la gestión clínica.

Relación jurídica de los profesionales
Tan solo los borradores de Castilla y León y Galicia contemplan un punto específico relativo a la relación jurídica de los profesionales. Ambas comunidades garantizan que el personal estatutario que participe en las UGC mantendrá esta condición.


En el caso de Andalucía, aunque el borrador de 2011 no lo contempla, la gestión clínica solo se concibe para el personal estatutario, según destaca José Luis Gutiérrez. “Las condiciones de este personal quedan garantizadas”, añade en conversación con ‘Revista Médica’.

Procedimiento de designación del director de las UGC y estructura
Uno de los aspectos más criticados por los sindicatos profesionales ha sido el procedimiento elegido por las administraciones sanitarias para la elección del director de las UGC. El borrador que rige el modelo andaluz no hace mención expresa a cómo se nombrarán los directores, pero, según ha explicado Antonio Rico, al igual que se hace en Asturias, Castilla y León y Galicia, se realiza por libre designación por parte de la gerencia del servicio de salud, lo que a juicio de los sindicatos médicos autonómicos supone “colocar a los más afines”.

Las normas de Castilla y León, Asturias y Galicia establecen que el director de la UGC será nombrado por resolución del director gerente del servicio de salud. En el caso gallego, el Sindicato Médico (CESM-Galicia) ha subrayado que no comparten este sistema de designación. Según explica el presidente Cándido Andión a ‘Revista Médica’, “la designación por este sistema hace que el elegido sea una especie de ‘comisario político”.

En cuanto a la estructura, Andalucía establece que cada UGC cuente con un director, y en las de Atención Hospitalaria podrán existir responsables de las áreas de referencia del conocimiento en salud y responsables de áreas asistenciales.

Castilla y León configura las UGC en torno a cuatro figuras: la dirección, la coordinación de enfermería, las unidades funcionales y el comité clínico ejecutivo. Este último se configura como órgano colegiado de dirección y asesoramiento de las mismas. Las unidades funcionales agruparán los recursos materiales y humanos destinados a una misma tarea dentro de la unidad o área de gestión clínica.

Una dirección y una comisión de dirección gestionan las UGC de Asturias. La comisión se establece como órgano de apoyo a la dirección. Y Galicia establece que la UGC será gestionada por un director.

Programa de Gestión Clínica
El programa de gestión clínica se formalizará entre las gerencias o distritos sanitarios y las direcciones de las unidades o áreas de gestión clínica cada año. Así lo recogen las normas de estas cuatro comunidades.

El consejero de Salud de Cataluña Boi Ruiz

Este contrato deberá contener la cartera de servicios, los recursos humanos, los recursos materiales y tecnológicos, el presupuesto asignado, los objetivos asistenciales y de calidad, los objetivos de docencia e investigación y los sistemas de evaluación. Castilla y León incluye además objetivos específicos respecto de la Estrategia Regional del Paciente Crónico y objetivos de coordinación, mientras que Asturias añade los mecanismos de reparto de los incentivos.

A la vista de estos primeros pasos, podría decirse que la gestión clínica autonómica se caracterizará por su heterogeneidad y la falta de criterios comunes. Además, existe la incertidumbre entre los profesionales, como así lo han señalado los sindicatos, de que finalmente todo el esfuerzo puesto en los modelos autonómicos se vea relegado por la norma estatal en la que ya trabaja el departamento de Ana Mato. El tiempo dirá si la gestión clínica viene a sumar su granito de arena al desierto de falta de cohesión entre territorios, un mal que afecta a un Sistema Nacional de Salud compuesto por el crisol de 17 formas de interpretar cualquier iniciativa.